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来源:http://www.yosonx.cn  日期:2022-06-02

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新生儿窒息(asphyxia)是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸,引起缺氧、酸中毒,严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况,是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一,正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段[1]。2004年7月由我国卫生和计划生育委员会、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科学组与美国儿科学会、强生儿科研究院共同建立了中国新生儿复苏项目,并成立复苏专家委员会,结合国际新生儿复苏指南先后3次制定及修改中国新生儿复苏指南[2],促进了新生儿复苏技术的规范化培训和推广,提高了我国新生儿复苏技术水平,降低了新生儿窒息的发生率和死亡率。目前,国内新生儿窒息诊断大多仍单独使用Apgar评分,与发达国家的诊断状况相差较大。近年来,国内已有学者提出重新认识新生儿窒息的诊断问题[3]及应正确认识Apgar评分对新生儿窒息诊断的价值[4]。中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组在第二次工作会议上提出,2015年要组织产、儿科专家就新生儿窒息的诊断进行讨论,制订专家共识,以指导今后的工作[5]。

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关于新生儿窒息诊断的变迁

(一)Apgar评分的应用

Apgar评分是由Dr.VirginiaApgar在1953年提出来的用于快速评估新生儿生后一般状况的方法。Apgar评分由5项体征组成,5项体征中的每一项授予分值0、1或2,然后将5项分值相加,即为Apgar评分的分值。Apgar评分作为评估新生儿出生时生命状况和复苏效果是一种简捷实用的初筛指标[1]。

但是,近20余年人们对Apgar评分的诊断价值不断提出质疑:(1)Apgar评分虽可识别新生儿有无抑制,但不能区别抑制的病因;(2)低Apgar评分并不等同于窒息,低评分的原因可能不是宫内缺氧;(3)早产儿由于肌张力弱和对刺激反应差,其Apgar评分可低于正常;(4)没有突出呼吸抑制,把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分;(5)1minApgar评分与患儿远期预后无明显相关性,5mim低评分与预后相关性更强;(6)主要不足之处在于敏感度高而特异度低,常导致窒息诊断扩大化。而且,国内部分医疗单位及个人不能正确执行评分,个体主观影响较大,降低了评分的可靠性。

Apgar评分低的原因可能不一定是宫内缺氧,5minApgar评分0~3分的新生儿中仅38%、5min4~6分者仅8%存在胎心监护异常,单用Apgar评分诊断窒息显然是不妥的[6]。此外,美国新生儿复苏指南指出,Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果,但不能指导复苏,因为它不能决定何时应开始复苏,也不能对复苏过程提供决策。评分是生后1min完成的,但窒息新生儿不能等1min后再进行复苏[1,7]。

(二)关于脐动脉血气

近10年来,有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局,能揭示有无缺氧、酸中毒及其严重程度,反映窒息的病理生理本质,被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性[8-9]。新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒[10-11]。发生严重酸中毒和窒息且pH<7的新生儿其主动脉最大血流和主动脉舒张压明显降低,甚至不能测出,致冠状动脉血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧,但经合适心肺复苏及使用肾上腺素,主动脉舒张压(正常为20mmHg,1mmHg=0.133kPa)上升,从而使冠状动脉血流灌注增加[8]。加强心肺复苏应该将纠正低氧血症及增加冠状动脉灌注作为重点[11]。近年来国内外均提出,Apgar评分对诊断新生儿窒息的敏感度高,特异度较低,而脐动脉血气(pH和碱剩余)指标特异度高,敏感度较低,两者结合可增加其准确性。

(三)国内外对新生儿窒息诊断标准的探讨

1996年美国儿科学会联合美国妇产科医师学会更改了新生儿窒息的诊断标准[],即必须同时具备以下4条:(1)生后严重代谢性酸中毒(脐动脉血pH<7;(2)Apgar评分0~3分持续>5min;(3)有神经系统症状如惊厥、昏迷及肌张力低下等;(4)有多器官损害。[aa66助孕中心]并明确指出:低Apgar评分并不等同于窒息,如将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准,则是对Apgar评分的误解和滥用。2004年经典儿科学专著NelsonTextbookofPediatrics(17版)也将脐动脉血气纳入新生儿窒息的诊断标准[13]。

但也有研究认为该诊断标准[13]太苛刻。该研究纳入292例缺氧缺血性脑病患儿,其中47例符合上述标准,但符合全部4条标准的只有10例(21%),诊断缺氧缺血性脑病的漏诊率竟高达79%[14]。结合我国国情考虑,以上诊断标准太过严格,不适合我国推广。

2013年中国医师协会新生儿专业委员会制定了新生儿窒息诊断和分度标准建议[15]:(1)产前具有可能导致窒息的高危因素;(2)1或5minApgar评分7分,仍未建立有效自主呼吸;(3)脐动脉血pH<7.15;(4)排除其他引起低Apgar评分的病因。以上(2)~(4)为必要条件,(1)为参考指标。

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